El Tomador es: Persona Jurídica Persona Física
Razón Social
CIF
Nombre y Apellidos
DNI/NIE
¿País de nacionalidad?
Forma de Pago Seleccione…AnualSemestralTrimestral
¿Actualmente dispone de seguro? No Si
Aseguradora
Vencimiento del seguro
Coste del Seguro
Domicilio de correspondencia(reflejar nº, piso y puerta)
Población
Código Postal
Indique el número de Asegurados
Estado civil Seleccione…SolteroCasadoDivorciadoPareja De HechoViudoSeparado
Sexo Hombre Mujer
Profesión
Régimen salarial Seleccione…AutónomoAsalariadoPensionistaJubiladoDesempleado
Fecha de Nacimiento
Teléfono de contacto
Email
¿Medio por el que nos ha conocido? Seleccione…BuzoneoReferenciaVuestro BlogColaboradorYa soy clienteOtros
Indique como nos ha conocido:
NIF/NIE
Fecha Nacimiento
¿Practica algún deporte? No Si
¿Cuál?
¿Conduce motocicletas? No Si
¿De qué cilíndrada?
Capital de Fallecimiento €
Capital de Invalidez €
Observaciones
Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:
Seguro vigente (opcional):
Último recibo (opcional):