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Datos Tomador

El Tomador es:


Razón Social

CIF

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Forma de Pago

¿Actualmente dispone de seguro?


Aseguradora

Vencimiento del seguro

Coste del Seguro

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Indique el número de Asegurados

Estado civil

Sexo

Profesión

Régimen salarial

Fecha de Nacimiento  

Teléfono de contacto

Email

¿Medio por el que nos ha conocido?

¿Va a emigrar al extranjero?  


¿A qué país?

¿Durante cuánto tiempo?

Datos Asegurados

¿El primer asegurado es igual al tomador?

Nombre y Apellidos(1º Asegurado)

Fecha Nacimiento (1º Asegurado)  

¿País de nacionalidad?  

Sexo (1º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (1º Asegurado)

Nombre y Apellidos(2º Asegurado)

Fecha Nacimiento (2º Asegurado) 

¿País de nacionalidad?(2º Asegurado) 

Sexo (2º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (2º Asegurado)


Nombre y Apellidos(4º Asegurado)

Fecha Nacimiento (4º Asegurado) 

¿País de nacionalidad?(4º Asegurado) 

Sexo (4º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (4º Asegurado)


Nombre y Apellidos(6º Asegurado)

Fecha Nacimiento (6º Asegurado) 

¿País de nacionalidad?(6º Asegurado) 

Sexo (6º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (6º Asegurado)



Nombre y Apellidos(3º Asegurado)

Fecha Nacimiento (3º Asegurado) 

¿País de nacionalidad?(3º Asegurado) 

Sexo (3º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (3º Asegurado)


Nombre y Apellidos(5º Asegurado)

Fecha Nacimiento (5º Asegurado) 

¿País de nacionalidad?(5º Asegurado) 

Sexo (5º Asegurado)

¿Ha consumido tabaco de forma habitual en los últimos 24 meses? (5º Asegurado)

Envio

Observaciones


Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:

Seguro vigente (opcional):

Último recibo (opcional):

Datos Tomador
Datos Asegurados
Envio

Datos Tomador
Datos Asegurados
Envio

Datos Tomador
Datos Asegurados
Envio