Nombre y Apellidos
DNI/NIE
¿País de nacionalidad?
Forma de Pago Seleccione…AnualSemestralTrimestralMensual
¿Actualmente dispone de seguro? No Si
Aseguradora
Vencimiento del seguro
Coste del Seguro
Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)
Población
Código Postal
Indique el número de Asegurados
Estado civil Seleccione…SolteroCasadoDivorciadoPareja De HechoViudoSeparado
Sexo Hombre Mujer
Profesión
Régimen salarial Seleccione…AutónomoAsalariadoPensionistaJubiladoDesempleado
Fecha de Nacimiento
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¿Medio por el que nos ha conocido? Seleccione…BuzoneoReferenciaVuestro BlogColaboradorYa soy clienteOtros
Indique como nos ha conocido:
¿El primer asegurado es igual al tomador? No Si
Nombre y Apellidos(1º Asegurado)
Fecha Nacimiento (1º Asegurado)
Sexo (1º Asegurado) Hombre Mujer
Nombre y Apellidos(2º Asegurado)
Fecha Nacimiento (2º Asegurado)
Sexo (2º Asegurado) Hombre Mujer
Nombre y Apellidos(3º Asegurado)
Fecha Nacimiento (3º Asegurado)
Sexo (3º Asegurado) Hombre Mujer
Nombre y Apellidos(4º Asegurado)
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Sexo (4º Asegurado) Hombre Mujer
Nombre y Apellidos(5º Asegurado)
Fecha Nacimiento (5º Asegurado)
Sexo (5º Asegurado) Hombre Mujer
Nombre y Apellidos(6º Asegurado)
Fecha Nacimiento (6º Asegurado)
Sexo (6º Asegurado) Hombre Mujer
Observaciones
Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:
Seguro vigente (opcional):
Último recibo (opcional):
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