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Datos Tomador

El Tomador es:


Razón Social

CIF

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Forma de Pago

¿Actualmente dispone de seguro?

Aseguradora

Vencimiento del seguro

Coste del Seguro

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Estado civil

Sexo

Profesión

Régimen salarial

Fecha de Nacimiento

Teléfono de contacto

Email

¿Medio por el que nos ha conocido?

El Tomador es igual al asegurado:


Datos Asegurado

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

Fecha de Nacimiento

Sexo

Estado civil

Profesión

¿Cotiza por Contingencias Comunes (IT)?  


¿Cotiza por Contingencias Profesionales (EP+AT)?  


Deportes practicados

¿Conduce motocicletas?


Cilíndrada

Peso (en Kg)

Altura (en Cm)

Coberturas

Base de cotización  
(Separador de decimales = Utilizar el punto)

Ingresos mensuales (en euros)

Subsidio recomendado por día de baja  
(según base de cotización e ingresos en euros)

¿Desea otro capital de subsidio diario diferente
al recomendado?


En euros

Franquicia de: (puede solicitar varias opciones)  

Modalidad de Seguro:
 

 

Subsidio por:  

 

Envio

Observaciones


Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:

Seguro vigente (opcional):

Último recibo (opcional):

Datos Tomador
Datos Asegurado y Coberturas
Envio

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Datos Asegurado y Coberturas
Envio

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Datos Asegurado y Coberturas
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