El Tomador es: Persona Jurídica Persona Física
Razón Social
CIF
Nombre y Apellidos
DNI/NIE
¿País de nacionalidad?
Fecha de Nacimiento
Fecha Expedición del carnet
Estado civil Seleccione…SolteroCasadoDivorciadoPareja De HechoViudoSeparado
Régimen salarial Seleccione…AutónomoAsalariadoPensionistaJubiladoDesempleado
Profesión/Actividad
Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)
Población
Código Postal
Forma de Pago Seleccione…AnualSemestralTrimestral
Teléfono de contacto
Email
¿Medio por el que nos ha conocido? Seleccione…BuzoneoReferenciaVuestro BlogColaboradorYa soy clienteOtros
Indique como nos ha conocido:
El propietario es igual al tomador: Si No
El propietario es: Persona Jurídica Persona Física
Igual que el tomador Igual que el propietario Otro
Marca (por ej.: Volkswagen)
Modelo (por ej.: Polo)
Versión (por ej.: 1.4 Match Tdi 5p)
CV
Nº puertas
¿Suele viajar al extranjero con el vehículo a asegurar? No Si
¿Se aparca en garaje? No En Parking Comunitario En Parking Privado
¿Tiene alarma? No Si
Color
¿Va a arrastrar remolque superior a 750 Kg? No Si
Marca y modelo
Peso exacto
Valor del remolque
¿Qué va a transportar en el remolque?
¿Frecuentas lugares donde habitan animales cinegéticos? No Si
Uso del Vehículo: Particular / Vida privada Servicio propio de empresa Particular a nombre de empresa Autoescuela Servicio público
Uso del Vehículo: Taxi Ambulancia Transporte de mercancías de terceros Transporte de personas
¿Posee accesorios extra? No Si
De sonido (en euros)
Resto (en euros)
Garantías que desea contratar Seleccione…TercerosTerceros+LunasTerceros+Lunas+Robo+IncendioPérdida totalTodo riesgo con franquicia de 180Todo riesgo con franquicia de 300Todo riesgo con franquicia de 450Todo riesgo con franquicia de 600Todo riesgo con franquicia de 1200Todo riesgo sin franquicia
¿Necesita vehículo de sustitución en caso de accidente, robo o avería? No Si
Tipo de vehículo Nuevo de concesionario sin matrícula De 2a mano o km cero Actualmente asegurado
Fecha prevista de adquisición
Km actuales
Matrícula
Fecha 1ª matriculación
¿Posee el tomador reflejado en el presente formulario otros vehículos asegurados actualmente? No Si
Cumplimente los datos sobre el vehículo que más años tenga asegurado y menos siniestros de culpa haya sufrido con el fin de aplicar la máxima bonificación
Aseguradora
Nº póliza
¿Y a nombre de un familiar? No Si
Parentesco:
Aseguradora actual
Últimos 7 dígitos de la póliza
Vencimiento póliza
Garantías actuales
Importe último recibo anualizado (en euros)
Observaciones
Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:
Seguro vigente (opcional):
Último recibo (opcional):
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