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Datos Tomador   

El Tomador es:


Razón Social

CIF

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Estado civil

Régimen salarial

Profesión/Actividad

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Forma de Pago

Teléfono de contacto

Email

¿Medio por el que nos ha conocido?

Datos del propietario

El propietario es igual al tomador:


El propietario es:


Razón Social

CIF

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Estado civil

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Datos del conductor habitual



Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Estado civil

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Datos del conductor habitual

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Estado civil

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Datos de conductores jóvenes/noveles   
(diferente al conductor habitual)    
Edad < 28 años y/o Carnet =< 5 años

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Datos del vehículo

Marca (por ej.: Volkswagen)

Modelo (por ej.: Polo)

Versión (por ej.: 1.4 Match Tdi 5p)   

CV  

Nº puertas

¿Suele viajar al extranjero con el vehículo a asegurar?

¿Se aparca en garaje?



¿Tiene alarma?


Color

¿Va a arrastrar remolque superior a 750 Kg?


Marca y modelo

Peso exacto

Valor del remolque

¿Qué va a transportar en el remolque?

¿Frecuentas lugares donde habitan animales cinegéticos?  


Uso del Vehículo:





Uso del Vehículo:




¿Posee accesorios extra?   


De sonido (en euros)

Resto (en euros)

Garantías que desea contratar    

¿Necesita vehiculo de sustitución en caso de accidente, robo o avería?


Tipo de vehículo



Fecha prevista de adquisición

Km actuales

Matrícula

Fecha 1ª matriculación

Bonificación

¿Posee el tomador reflejado en el presente formulario otros vehículos asegurados actualmente?


Cumplimente los datos sobre el vehículo que más años tenga asegurado y menos siniestros de culpa haya sufrido con el fin de aplicar la máxima bonificación

Matrícula

Aseguradora

Nº póliza

¿Y a nombre de un familiar?


Parentesco:

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Fecha de Nacimiento

Fecha Expedición del carnet

Estado civil

Régimen salarial

Profesión/Actividad

Matrícula

Aseguradora

Nº póliza

Bonificación

Aseguradora actual

Últimos 7 dígitos de la póliza

Vencimiento póliza

Garantías actuales

Importe último recibo anualizado (en euros)

Envio

Observaciones


Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:

Seguro vigente (opcional):

Último recibo (opcional):

Datos Tomador
Datos del vehículo
Envio

Datos Tomador
Datos del vehículo
Envio

Datos Tomador
Datos del vehículo
Envio