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Datos Tomador

El Tomador es:


Razón Social

CIF

Nombre y Apellidos

DNI/NIE

¿País de nacionalidad?  

Forma de Pago

Domicilio (reflejar nº, piso y puerta)

Población

Código Postal

Estado civil

Sexo

Profesión

Régimen salarial

Fecha de Nacimiento

Teléfono de contacto

Email

¿Medio por el que nos ha conocido?

Datos Riesgo

Nº de asalariados

¿Todos los empleados están en perfecto estado de salud?


¿Actualmente algún empleado está de baja?


Motivo de la baja

¿En qué convenio estás inscrito?

¿Dispones actualmente de seguro de convenio?


Vencimiento seguro

Aseguradora

Importe del seguro (en euros)




Envio

Observaciones


Para poder realizarle un estudio comparativo lo más exacto posible, en caso de ya tener asegurado el riesgo solicitado, rogamos nos adjunte la siguiente documentación:

Seguro vigente (opcional):

Último recibo (opcional):

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